Изучение гетерогенности ревматоидного артрита повело за собой выделение группы серонегативных артритов, а затем – так называемого реактивного артрита, развитие которого связано с бактериальной инфекцией
Мы хотели бы обратить внимание на клинику аутоиммунных синдромов, в частности — симптомокомплекса системной красной волчанки, одной из причин развития которой, возможно, также является бактериальное инфицирование организма. В будущем “реактивные аутоиммунные синдромы” могут также выделиться из группы диффузных болезней соединительной ткани.
Известна роль хламидийной (Chlamydia trachomatis) инфекции в развитии реактивного артрита. Обсуждается роль микоплазм, в частности её разновидности Ureaplasma urealyticum в развитии ревматоидного и реактивного артрита .
Среди клинически здоровых лиц распространено бессимптомное носительство микоплазм, так что некоторые авторы считают эту флору комменсальной . Например, по данным P.A. Mardth и L.Westrom , не было выявлено существенной разницы в частоте обнаружения уреаплазм у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, и клинически здоровых: уреаплазмы были выделены у 55,4 и 45,8% обследованных.
Тем не менее, микоплазмы сами по себе могут вызывать как острые, так и хронические заболевания, обуславливать многообразные осложнения, их рассматривают как кофакторы заболеваний [4]. Недавно микоплазмы стали считать кофактором патогенеза СПИД, злокачественной трансформации, хромосомных аберраций и других комплексных заболеваний, в том числе синдрома хронической усталости, болезни Крона и различных артритов .
Изучение роли микоплазм в развитии ревматоидного артрита человека проводится в течение 25 лет, данные разных авторов противоречивы. Носительство микоплазм у больных ревматоидным артритом составляет от 20% до 60% [2,5]. В то же время не вызывает сомнения роль микоплазм, обычно M. pneumoniae или U. Urealyticum в развитии артрита у иммунокомпрометированных больных, в частности с гипогаммаглобулинемией и другими дефицитами антител.
В последние годы появилась методическая возможность выделения уреаплазм в практическом здравоохранении. Обследование лиц с ревматическими заболеваниями выявляет широкую распространенность среди них носительства микоплазм и ассоциацию их с заболеваниями суставов и волчаночно-подобным синдромом. Возник вопрос, сочетание ревматических болезней с урогенитальной инфекцией – случайное или закономерное явление?
Приводим наблюдения наиболее типичных вариантов, которые наблюдались в городском ревматологическом отделении клинической больницы
Случай 1
Больная И., 19 лет. Заболела через 1,5 месяца после начала половой жизни. В сентябре появились ночные голодные боли в эпигастрии. В октябре-ноябре лечилась в больнице по поводу впервые выявленной язвы двенадцатиперстной кишки, выделен Helycobacter pylori. В конце пребывания в стационаре появились боли в мелких суставах костей. После выписки из стационара – лихорадка с ознобами до 38-39 С в вечернее время, затем – нарастание суставного синдрома с появлением синовитов проксимальных межфаланговых суставов II-IV пальцев обеих кистей, лучезапястных суставов, коленных суставов, болей в локтевых, плечевых суставах, позвоночнике, выраженные миалгии мышц плеч, бедер, а также оссалгии. При госпитализации, кроме поражения опорно-двигательного аппарата, выявлены видимые на глаз увеличенные шейные лимфоузлы, пальпировались увеличенные паховые лимфоузлы, определялся ладонный васкулит.
При обследовании: Hb – 110 г/л; эр. 3,4 1012/л; цв. пок. 0,88; Le – 5,8•109/л; Э – 1%; п – 17%; с – 65%; л – 13%; м – 3%; тромбоциты — 240•109/л; СРБ – отриц.; альб. – 51%; α1 – 4%; α2 — 6,5%; β – 14,2%; γ – 23,3%; общий белок – 6,5%; LE-клетки – 3-5 на 1000 Le; аутоантитела к нативной ДНК: IgM – 2,0; IgG – 13,2 (N – 0-1,5); РФ отриц,; антитела к ВИЧ — отриц.; реакция Видаля – отриц.; посев крови на стерильность N.3 на высоте лихорадки – кровь стерильная; общий анализ мочи: белок – 0,075 г/л; Le – 10-15 в поле зрения; при посеве моча стерильна; мочевина — 9,1-6,2 ммоль/л; креатинин – 0,072; клубочковая фильтрация — 80; канальцевая реабсорбция — 98; минутный диурез – 1,6 мл/мин.
Исследован соскоб эпителия цервикального канала на ЗППП: хламидии не обнаружены, высеяны уреаплазмы. Консультация гинеколога: здорова. Биопсия шейного лимфоузла: рисунок лимфоузла несколько стерт. Отмечается гиперплазия лимфоидной ткани, видны макрофаги, ретикулярные клетки. Стенки артерий гиперплазированы. Встречаются прослойки фиброзной ткани с гиалинозом коллагеновых волокон.
Больной начато лечение преднизолоном в суточной дозе 30 мг внутрь в сочетании с макропеном 400 мг 3 раза в сутки, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.
К 30 декабря отмечается полное купирование суставного синдрома, миалгий, оссалгий, значительное уменьшение лимфоаденопатии. В то же время сохранялась упорная лихорадка, продолжительность которой в течение дня увеличивалась и она продолжалась с 20–21 часа до 10–11 часов утра, к 12 часам дня температура нормализовывалась. С 13 января — гнойный пародонтит с выраженной кровоточивостью десен. По мнению парадонтолога, картина слизистой была похожа на поражение трихомонадами, хотя в отделяемом они не обнаружены. Местная обработка десен привела к нормализации их состояния. Назначен метроджил внутривенно капельно, но упорный лихорадочный синдром сохранялся. С 13 по 22 января — повторный курс макропена 0,4 × 3 р. в сутки – без эффекта. С 27 января начато внутривенное введение эритромицина 200 мг × 2 р. в сутки, на этом фоне отмечалось постепенное снижение температуры до субфебрилитета, а потом – полная ее нормализация. Выписана в удовлетворительном состоянии. При динамическом ежемесячном наблюдении в течение 6 месяцев – нормализация общего анализа крови, мочи, исчезновение LE-клеток, нормализация уровня антител к ДНК, уреаплазма при повторных посевах не высевается, по органам патологии не выявляется, температура стойко нормальная, поддерживающая доза преднизолона – 1 таблетка в сутки.
Во время пребывания в стационаре дифференциальный диагноз проводился между дебютом СКВ в сочетании с урогенитальным уреаплазмозом и септическим вариантом урогенитальной инфекции с аутоиммунным волчаночным синдромом.
Следует отметить упорство волчаночноподобного синдрома, торпидность его к лечению преднизолоном и купирование на фоне назначения макролидов парентерально. Особенностью этого случая является сочетание носительства микроорганизмов Helycobacter pylori и Ureaplasma urealyticym, оба из которых могут обладать артритогенными свойствами.
Случай 2
Больная М., 16 лет. Росла здоровой, ничем не болела, наследственность не отягощена. В 15-летнем возрасте (осень ) после начала половой жизни развилась кровоточащая эрозия шейки матки, затем появились обильные выделения с неприятным запахом. Выявлен эндоцервицит, двусторонний аднексит. Лечилась у гинеколога. Выявлена молочница. Обследования на ЗППП не проводилось. Через 3 месяца после развития урогенитальной патологии появились выраженные кожные васкулиты дистальных фаланг пальцев кистей. В марте появилась эритема спинки носа и щек по типу “волчаночной бабочки”, диагноз волчанки подтвержден профессором — дерматологом. Поступила в клинику. При осмотре, кроме описанных изменений, выявлена энантема твердого нёба.
В крови – анемия (эр. – 3,5х1012 /л, Hb – 106 г/л, цв.пок. – 0,91), лейкопения (Le – 2,8∙109 /л), тенденция к тромбоцитопении (180∙109 /л), обнаружены LE-клетки в большом количестве; СРБ – отриц., антитела к нативной ДНК IgM – 10; IgG – 13,3 (норма – 0-1,5); РФ – отриц.; ЦИК – 42 оп. ед.; анализ мочи — без отклонений от нормы; обследование на ЗППП: хламидин и микоплазмы отрицательны, уреаплазма – положительна.
Начата терапия преднизолоном – 15 мг/сут. С 1 июля – доксицилин 0,1 – 3 раза в сутки. При динамическом амбулаторном наблюдении полностью исчезли все симптомы заболевания, дольше всего сохранялась лейкопения, снизился уровень антител к ДНК до 10,0; уреаплазма не выделяется. Начато снижение дозы преднизолона.
Эти случаи демонстрируют клиническую проблему: диагноз системной красной волчанки у больных можно подвергнуть сомнению, так как выявляется связь заболевания с началом половой жизни и положительная реакция на лечение антибиотиками. С другой стороны, уреаплазменная инфекция могла провоцировать развитие заболевания у лиц, генетически к нему предрасположенных. Перед врачом в данной ситуации встают новые вопросы:
Следует ли назначать антибиотики больным СКВ-подобным синдромом с носительством уреаплазмы?
Следует ли им назначать глюкортикостероиды и насколько долго, если считать, что болезнь была вызвана инфекцией, которая затем купирована?
В более широком плане – следует ли обследовать всех больных с подозрением на СКВ на носительство уреаплазм?
Мы понимаем, что роль уреаплазм в каждом из этих случаев не является строго доказанной. Возможно, носительство уреаплазменной инфекции у этих лиц является случайным фактом. Мы привели лишь отдельные наблюдения, которые позволяют заподозрить более важную роль уреаплазм в развитии ревматологических заболеваний, чем раньше было принято считать. Мы будем рады, если эти наблюдения послужат толчком к дискуссии и к новым исследованиям роли микоплазменной и, в частности, уреаплазменой инфекции в развитии артрита и волчаночноподобного синдрома.